Limfedem je prekomjerno nakupljanje tekućine bogate proteinima u međustaničnom prostoru i najčešće zahvaća jedan ili više dijelova tijela, najčešće ekstremiteta. Također se može javiti i na trupu, licu ili genitalijama. Limfedem uzrokuje kroničnu upalu i fibrozu zahvaćenog tkiva. Ako se ne liječi limfedem može uzrokovati otvrdnuća zahvaćenog tkiva što dovodi do propadanja vezivnog tkiva, zadebljanja tkiva i ožiljaka i pojave infekcija.
Zašto je važan limfni sustav?
Limfni sustav se sastoji od limfnih žila i limfnih organa (limfni čvorovi, timus, slezena, tonzile, Peyerove pločice). Limfni sustav ima bitnu ulogu jer prenosi limfnu tekućinu bogatu vodom, proteinima i štetnim tvarima iz međustaničnog prostora preko limfnih žila do limfnih čvorova gdje se limfa razgrađuje i uništavaju se mikroorganizmi. Limfni sustav pomaže održavati ravnotežu tekućina u organizmu, upija i prenosi prehrambene masnoće i otpadne tvari iz tkiva te služi za obranu organizma od infekcija i bolesti.
Kako nastaje limfedem?
Limfedem je rezultat preopterećenja limfnog sustava kada volumen limfe prelazi kapacitet transporta limfe uslijed blokade limfnog povratka. U međustaničnom prostoru dolazi do nakupljanja visoke koncentracije proteina i vode i javlja se kronična upala i zadebljanje potkožnog tkiva. Do blokade limfnog toka dolazi zbog karcinoma, kirurških zahvata, trauma, terapije zračenjem, infekcije, ožiljkastog tkiva, a uzrok može biti i parazit filariasisa.
Klinička slika limfedema
Kod limfedema se javlja otok, osjećaj punoće i težine, zategnutost i smanjen je opseg pokreta u zglobu, prisutna je nelagoda ili bol, kao i senzacija peckanja ili bockanja u zahvaćenom dijelu. Koža je toplija i crvenija. Kod težih slučajeva dolazi do zadebljanja i otvrdnuća tkiva i pojave upala i infekcije kože i potkožnog tkiva, a ponekad i mišića.
Podjela limfedema
Limfedem dijelimo na primarni i sekundarni.
Primarni limfedem predstavlja abnormalni razvoj limfnog sustava (aplazija, hipoplazija, hiperplazija ili fibroza ingvinalnih čvorova). Javlja se pri rođenju ili kasnije tijekom života bez jasnih uzroka. Češće se javlja kod žena i najčešće na donjim ekstremitetima unilateralno ili bilateralno.
Sekundarni limfedem predstavlja stečeno oštećenje limfnog sustava. Češći je nego primarni limfedem i može se javiti nakon kirurških zahvata, ozljeda, ožiljaka, traume, karcinoma i terapije zračenjem, kod kronične venske insuficijencije, debljine ili kod kronične infekcije limfnog sustava.
Uzrok može biti i ubod komarca koji prenose parazite filarije.
Stadiji limfedema
0. stadij – ili stadij latencije. Nema vidljivog edema iako postoje subjektivne tegobe i smanjen je transportni kapacitet limfnog sustava. Takvo stanje može potrajati mjesecima i godinama prije nego edem postane vidljiv.
1. stadij – ili reverzibilni limfedem. Blagi limfedem, nakon pritiska ostaju udubljenja, a elevacijom se limfedem smanjuje.
2. stadij – ili ireverzibilni limfedem. Umjeren limfedem, prilikom izvođenja testa pritiska udubljenja su teže izvediva, dolazi do propadanja vezivnog tkiva (fibroza)
3. stadij – ili limfostatička elefantijaza. Veoma izražen limfedem, nakon pritiska nemoguće dobiti udubljenja, javljaju se fibroze i skleroze tkiva (čvrsta otvrdnuća), a na koži se javljaju promjene kao što su papilomi, hiperkeratoze, infekcije kože i noktiju.
Dijagnostika limfedema
Dijagnoza se postavlja na temelju anamnestičkih podataka i pregleda bolesnika. Potrebno je procijeniti proksimalnu ili distalnu prisutnost limfedema, stanje kože i promjene na koži i noktima, temperaturu kože, osjet, Stemmerov znak i bol ili nelagodu u zahvaćenom području. Provode se i mjere obujma ekstremiteta koje služe za utvrđivanje razlike obujma između ekstremiteta zahvaćenog limfedemom i zdravog ekstremiteta, ali i za evaluaciju stanja prije, tijekom i nakon tretiranja limfedema. Od dijagnostičkih testova upotrebljava se CT, MR, limfografija, doppler vena, indirektna limfografija, fluorescentna mikrolimfografija, limfoscintigrafija.
Liječenje limfedema
- Liječenje limfedema je konzervativno i operativno.
- Konzervativno liječenje se sastoji od primjene kompletne dekongestivne fizioterapije limfedema.
Kompletna dekongestivna fizioterapija limfedema (KDT) uključuje niz postupaka:
- Manualna limfna drenaža
- Kompresivno bandažiranje
- Kineziterapija
- Njega kože
- Edukacija pacijenta
Provodi se u dvije faze. U prvoj fazi terapija se provodi svakodnevno i sastoji se od manualne limfne drenaže, kompresivnog bandažiranja, kineziterapije, njege kože i edukacije pacijenta. U drugoj fazi terapiju sprovodi sam pacijent. Sastoji se od nošenja kompresivne odjeće tijekom dana i kompresivnog bandažiranja tijekom noći, njege kože, svakodnevne kineziterapije te odlaska na manualne limfne drenaže ukoliko je potrebno kao i na redovite kontrole.
Budući da se proteini nakupljeni u međustaničnom prostoru ponašaju kao strana tijela i uzrokuju kroničnu upalu, tretmanom limfedema potrebno ih je ukloniti.
Cilj kompletne dekongestivne fizioterapije limfedema je smanjenje volumena limfedema i sprječavanje ponovnog nakupljanja limfe i proteina, kao i sprječavanje infekcija i komplikacija. Primjenom kompletne dekongestivne terapije povećava se transport limfe, stvaraju se novi putevi za limfnu drenažu, razbijaju se kolagena vlakna i povećava se aktivnost makrofaga.
Manualna limfna drenaža
Manualna limfna drenaža je tehnika koju koristimo da bi uspostavili ravnotežu između tekućina u organizmu i poboljšali aktivnost limfnog sustava. Kod liječenja limfedema koristi se limfna dekompresivna drenaža koja preusmjerava limfni tok okolnim putem. Obuhvaća specijalne pokrete za pražnjenje limfe na ne-edematoznim kvadrantima trupa koji graniče s kvadrantima trupa s edematoznim ekstremitetom, nakon čega se drenira edematozni kvadrant trupa. Na taj se način limfa preusmjerava prema zdravim i funkcionalnim limfnim čvorovima preko limfolimfatičnih anastomoza na okomitim i transverzalnim limfnim međama na trupu. Edematozni ekstremiteti se dreniraju nakon drenaže trupa.
Kompresivno bandažiranje
Nakon manualne limfne drenaže slijedi bandažiranje zahvaćenog ekstremiteta i na taj način se održava postignuta dekongestija, sprječava se ponovno punjenje zahvaćenog ekstremiteta, razgrađuju naslage ožiljkastog i vezivnog tkiva i olakšava izvođenje terapijskih vježbi. Za bandažiranje se upotrebljavaju višeslojni kratkoelastični bandažni zavoji i kompresivni dijelovi odjeće. Bandaža smanjuje količinu limfe tako što povećava efikasnost mišićne pumpe, prevenira istezanje kože i služi kao zaštita ekstremiteta od ozljede i infekcije. Bandaža se postavlja nakon manualne limfne drenaže i u prvoj fazi liječenja nosi se do sljedećeg tretmana manualne limfne drenaže. U drugoj fazi liječenja, kada se postigne normalna ili približno normalna veličina ekstremiteta, preporučuje se nošenje elastičnih čarapa ili rukavica preko dana, a po noći kompresivna bandaža. Bandaža mora biti pravilno postavljena i to na način da ne remeti cirkulaciju. Ne smije uzrokovati bol, trnjenje, bockanje ili promjenu boje kože prstiju.
Apsolutne kontraindikacije za bandažu:
bolesti arterija, srčani i bubrežni edemi, akutne infekcije (cellulitis, erysipelas), maligni limfedem, spasticitet mišića
Relativne kontraindikacije:
regulirana hipertenzija, koronarna bolest, srčane aritmije, pareze i paralize, šećerna bolest, bronhialna astma, godine starosti
Kineziterapija
Kod liječenja limfedema preporučuje se terapijsko vježbanje i elevacija bandažiranog ekstremiteta. Vježbe aktiviraju sve mišićne skupine i zglobove i povećavaju tok limfe i venske cirkulacije. Elevacija ekstremiteta snižava količinu stvorene limfe i smanjuje tkivno naprezanje. Izvode se vježbe mobilnosti, vježbe snage i istezanja uz dijafragmalno disanje. Vježbe se sastoje od ritmičkog izvođenja fleksije i ekstenzije ekstremiteta i kružnih pokreta u zglobovima u ležećem ili stojećem položaju bez zamaranja pacijenta. Izvode se 1-2 puta na dan po 30 min, bez opterećenja i polako.
Njega kože
Pedantna osobna higijena je neophodna radi prevencije i eliminacije bakterijskog i gljivičnost rasta koji mogu dovesti do ponovnih ataka celulitisa i limfangitisa. Potreban je stalni nadzor i higijena interdigitalnih prostora i kožnih nabora jer su upravo ta područja izrazito povoljna za razvoj mikotične i erizipeloidne infekcije. Čak i mala ozljeda kože može biti mjesto ulaska mikroorganizama. Potrebno je educirati pacijenta i kontrolirati primjenu uputa. Kožu treba njegovati losionima niže pH vrijednosti ( 5-5,5) prije postavljanja bandaže i nakon skidanja. Ukoliko dođe do infekcije, obavezno se treba obratiti liječniku već kod prvog znaka infekcije i započeti terapiju antibioticima te se prekidaju postupci KDT i preporučuje se da ekstremitet miruje uz elevaciju.
Edukacija pacijenta
Veoma je važno educirati pacijenta o svim postupcima KDT i njihovoj važnosti. Prevencija je od posebnog značaja jer se na taj način sprječava ili odlaže pojava limfedema i poboljšava kvalitetu pacijentova života.
Pacijenta treba educirati:
- o njezi kože i noktiju i o sprječavanju nastanka infekcije
- o samobandažiranju i samodrenaži
- o oblačenju,skidanju i održavanju kompresivne odjeće i proteza
- o pravilnom i svakodnevnom izvođenju vježbi
- o načinu prehrane
- o odabiru odjeće i donjeg rublja
- o kućanskim poslovima
- o medicinskim postupcima i načinu provođenja postupka
- o postupcima na putovanjima
- o aktivnostima
- o položajima kod odmaranja
Važno je dolaziti na redovite kontrole i tretmane KDT.
Izvor:
Manualna limfna drenaža; Mira Biondić, bacc.ft, cert. limfoterapeut
Kompletna dekongestivna fizioterapija limfedema; Mira Biondić, bacc.ft, cert. limfoterapeut
